Autorización de INCLUSIÓN Y REPRODUCCIÓN
(solo válido con firma en original – no enviar escaneado)
POR QUÉ LLORA ESA
MUJER
(título provisorio), proyecto colectivo
Por medio de la
presente,
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autorizo
expresamente a
Nombre y apellido……………………………………………………………………….
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DNI……………………………………………………………………………………......
en su condición de
autora/ autor del texto basado en
información personal cuyo título (provisorio) es: …………………………………………………………………………,
a
incluirlo en Facebook, Blog y libro, cuyo título (provisorio en todos los
casos) es POR QUÉ LLORA ESA MUJER,
haciéndome responsable de cualquier reclamo de terceros referidos a eventuales
derechos de orden económico o morales.
Otorgo la presente autorización a título
gratuito y manifiesto también que no percibiré ni reclamaré suma alguna al
autorizado ni a su eventual editor por los usos antes mencionados.
Como
protagonista de la información expreso mi voluntad de que mi identidad en el
relato figure con: (elegir una opción y tachar el resto)
1.
mi nombre y apellido
2.
sólo mi nombre
3.
iniciales
4.
nombre de fantasía
Esta
autorización, de carácter irrevocable, será válida para todas las ediciones y/o
reimpresiones que se efectúen de la obra, sin limitación temporal ni
territorial sin derecho a exigir contraprestación económica alguna ni alegar
afectación a derechos personalísimos.
Firma:………………………………………………………………………………….
Aclaración:……………………………………………………………………………..
Tipo
y Número documento de identidad:………………………………………………
Lugar
y fecha:………………………………………………………………………….
*Se
adjunta fotocopia de documento de identidad.
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